中國心臟支架手術太多瞭嗎?醫療資源有待下沉

  “要想富,幹介入。”不同的人會對這句話有不同的解釋。

  醫學生可能將它視為學科受歡迎指南,心血管病人可能將它當作醫生人品的試金石,而醫學專傢、媒體公眾則從中嗅到過度醫療的信號。

  日前,蘇州大學附屬第一醫院博士生舉報導師楊向軍亂裝支架並收回扣。有關心臟支架的探討再次火熱。

  “成本兩百多,暴利三四萬”,心臟支架真的是醫生的搖錢樹嗎?人們對心臟支架濫用的擔憂有根據嗎?

  支架手術已遠超單純醫技范疇

  2005年5月,寧波人林昊身體不適,一度連正常走路都有困難。林昊先後去瞭三傢醫院進行檢查,都沒能查出病因。

  後來,在寧波市第一醫院的心血管科檢查時,醫生告訴他,你來對地方瞭。林昊的一條冠狀動脈堵塞較為嚴重,還有一條也有堵塞發生。醫生建議,立刻安裝心臟支架,以保證正常供血。

  心臟支架又稱冠狀動脈支架,是心臟介入手術中常用的醫療器械。這根1-3厘米左右的空心、可伸縮的導管,能夠撐開硬化、狹窄的心臟冠狀動脈,保持心肌肉血流灌註。

  從第一例心臟支架介入手術至今,中國醫學實踐已經走過瞭35個年頭。35年間,支架從金屬的第一代發展到生物可吸收的第三代,經皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention,PCI)——即俗稱的支架手術數量激增。

  根據國傢衛健委經皮冠狀動脈介入(PCI)網絡申報數據(包括網絡直報數據及軍隊醫院數據),近年來,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明顯提升,直接PCI共55833例,比例達38.9%。手術指征及器械使用較為合理,介入治療的死亡率穩定在較低水平,2016年為0.21%。

  ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指具有典型的缺血性胸痛持續超過20分鐘,血清心肌壞死標記物濃度升高並有動態演變,心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。它主要由於冠脈斑塊損傷誘發急性閉塞性血栓,急性患者發病12小時內推薦直接進行PCI。

  林昊住院後三天進行瞭手術。當時,她和老伴在國產支架和進口支架中,選擇瞭進口的。最後花費近三萬元,她的冠脈裡裝上瞭一個支架。

  不過讓林昊老兩口欣慰的是,沒有在胸口開刀,隻是在大腿處開刀,手術後傷口上隻貼瞭個創可貼。術後不到十天,她就出院瞭。和她同期的病人,有的一次放瞭三四個支架。這讓她覺得自己的病還沒那麼嚴重。

  但在安裝瞭支架後的三年內,林昊時不時還是感到胸口疼痛。每次因為這個原因就醫時,醫生都會讓她住院觀察兩三天。這三年中,幾乎每年她都要為此住上一兩次院。

  “說到底這個東西畢竟不是屬於人自己的東西,放在心臟裡還是會有一些影響的。”盡管做心臟支架手術的人越來越多,但林昊還是覺得,在人體裡放入這種外來的東西,即便是醫學的進步,也還是讓人擔憂。

  林昊的想法也代表瞭不少人的看法。“心臟支架手術後得終生服藥”、“支架手術後血管還有可能堵塞”、“心臟支架沒用,都是醫生為瞭吃回扣放的”、“××傢的××,放瞭十幾個支架,還是沒救過來,如果不放支架還能活久點”……這些真假不明的討論,常常在日常生活中被當做常識,也成為一些自媒體鼓吹的“知識”。

  事實上,我國支架手術平均單次置入數量是1.5個。在2018年4月21日第21屆全國介入心臟病學論壇(CCIF)上,北京大學第一醫院心血管內科及心臟中心主任霍勇介紹說,2017年,我國大陸地區冠心病介入治療的死亡率近幾年整體穩定在較低水平,支架置入數穩定保持在1.5個左右,表明介入治療指征及器械使用較為合理。(包括網絡直報數據、省級質控中心核實後增加數據及軍隊醫院數據)。

  “現在醫保對醫院耗材管理很嚴格,不允許一次植入多枚支架。”東北某三甲醫院心臟內科副主任醫師張莉(化名)說。她坦言,心臟支架手術更多由主觀因素決定,指南隻是說明什麼情況下支架手術更有益,並不具體。隻要不違反大的原則,不會有太大問題。

  北京某三甲醫院心臟外科主任醫師李和平(化名)指出,從今年6月15日起,北京在取消藥品加成後將進一步取消所有耗材加成。即便從最世俗的角度思考,從醫院層面來說,放支架的經濟收益也已不再存在,醫院、科室層面沒理由鼓勵病人去進行支架手術。

  “想從病人身上賺錢的大夫,幹瞭一次兩次,很快就會被看不起,就會被淘汰。”李和平說,主任醫師在做決策的時候,也要受到主治醫師、住院醫的監督,“你能為瞭經濟利益,去放棄所有支持你的這些人嗎?”

  但著名心血管病專傢胡大一則從社會和行業發展角度著眼,鮮明指出引入第三方監督是行業發展和保護醫患關系的重要手段。胡大一呼籲,支架本身是好技術,但它的使用已遠超單純的醫療技術范疇,衍生為一個可能產生巨大經濟利益的產業。

  他最大的憂慮來自於目前的支架使用中,醫院既當裁判員,又當運動員。胡大一指出,關於支架過度使用的討論中,堅持認為我國支架不存在過度使用者展示的數據“中國接受支架的穩定性心絞痛的患者很少,同時承認支架獲益最肯定的ST段抬高型心肌梗死接受支架的比例很小,大多數支架患者被標記為不穩定性心絞痛或ACS。”

  “誰在檢審數據,如何核實數據?不實數據比無數據更可怕,更有害。”胡大一指出,數據由各單位醫生自行填表上報,這正是問題的關鍵。他呼籲,通過公正公平公開的透明機制來管檢支架的使用。

  心臟支架被濫用瞭嗎

  李和平告訴中國青年報·中青在線永旺彩票記者,討論是否濫用支架,可以先從兩個角度思考:一是是否不該放置支架而被放置支架。此種情況,如果醫生誘導病人放置,則為濫用。二是不完全合乎指南的放置,也可以被稱為濫用。李和平認為,後者是更為普遍的情況。“應該沒有醫生會在沒有問題的血管裡放支架。”

  胡大一曾針對支架、心臟起搏器的風險表示瞭擔憂。他指出,醫生在患者血管裡和體內放置瞭其不需要的金屬異物,有的時候其病情非但沒有減輕,還增加額外風險,如支架需“雙抗(雙聯抗血小板治療)”帶來的出血風險,起搏器帶來的感染,甚至敗血癥風險。胡大一擔憂,過度醫療傷害患者,並進一步惡化醫患關系。

  心臟支架會在何種情況下遭濫用?胡大一曾發表觀點,主要表現在幾個方面。

  其一是過度體檢做冠狀動脈CT,對一些CT發現斑塊但沒有臨床癥狀的患者,不做有無心肌缺血的評估,直接冠狀動脈造影,甚至冠狀動脈內超聲。隻要最終狹窄大於等於、甚至小於70%就放支架。另外,眾多穩定心絞痛的患者,被冠以不穩定性的診療,“被支架”,而這些患者往往被放置多個支架。

  李和平就曾經見過一個病人心臟上放瞭13個支架。但這些支架並非一次放上,而是經歷瞭5-10年,通過幾次手術,陸續置入的。

  張莉解釋道,實踐中單支架就能解決問題,但存在為瞭要求“完美”,植入兩個或更多支架的情況。

  “支架主要是為瞭改善供血,緩解病人癥狀。例如某個患者冠脈病變很多處,但最重的可能隻有一處。單支架可以處理,但植入後其他病變可能看著就不好瞭,可能進行支架連接再植入。”張莉說,冠脈血管連著放支架,多數放不瞭十幾枚,此種情況,基本是支架內又發生狹窄,繼續植入的。

  胡大一還提到一種情況,即病人供應心肌的冠狀動脈主幹道血管——左主幹和多支血管多處病變,本應進行搭橋手術,也被放置支架。

  李和平和中國青年報·中青在線永旺彩票記者確認瞭這一說法。他說,一些病人冠心病程度非常嚴重瞭,例如三支血管都有75%以上的狹窄,或合並糖尿病等,此時,按照支架指南,心臟內科大夫不應該放置支架,而應該交給心臟外科做搭橋手術。

  張莉也和中國青年報·中青在線永旺彩票記者確認瞭這一現象並不少見。“有時候我們轉診給上級醫院的病人,應該做搭橋手術的,回來發現還是做瞭支架手術。”

  應該開胸搭橋的病人,為何最終選擇做瞭支架手術?李和平和張莉發現,原因並非單一的。

  李和平告訴中國青年報·中青在線永旺彩票記者,全國有能力做心臟外科手術的醫院有700多傢,而其中一半醫院年手術量在50例以下。因此,並非所有病人都有條件在當地醫院進行心臟搭橋手術。

  除瞭醫療水平的因素,病人也在手術中參與決策。李和平也提到,目前相關標準要求,冠狀動脈狹窄程度在75%以上,才放置支架。但也有病人狹窄程度在60%多,也選擇放置支架。此種情況可能是由於病人和醫生覺得病情會發展至75%以上。

  李和平坦言,對於相當一部分病人來說,開胸手術聽起來更為恐怖,更多人選擇微創手術,以減少手術風險和恢復的成本。一些病人抱著大手術傷元氣的傳統觀念,更傾向於不動刀子治病。但對於這部分病人來說,支架的效果更小。病情發展到一定程度時,可能已經失去瞭搭橋手術的機會。

  但醫療判斷永遠不是決策的唯一準則。在術前都會進行談話,病人和傢屬隻要有一方不同意,手術就不會進行。張莉說,除瞭這些原因,考慮到搭橋手術後如果出現問題,目前針對橋血管沒有太好的處理方法,也是醫生和病人納入考量的因素。

  心臟支架還不夠 醫療資源有待下沉

  “站在大夫角度講,(我們)都覺得心臟支架力度是不夠的。”李和平瞭解到,我國搭橋手術每年實施5萬多例,而這一數字在美國超過30萬。他指出,PCI角度也會有類似的對比。

  但整體不夠,就意味著不存在濫用嗎?李和平指出,資源再有限,也不排除被用在無效治療上的可能。

  2016年6月19日,《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》在沈陽東北心血管病論壇期間發佈。這一指南由著名心血管病專傢、中國工程院院士韓雅玲牽頭,113位國內心血管領域頂尖專傢組成的專傢組共同完成。

  這份指南建議,對於穩定性冠心病(SCAD)患者,將冠脈病變直徑狹窄程度作為是否幹預的決策依據,狹窄≥90%時可直接幹預;當狹窄<90%時,應對有缺血證據或FFR≤0.8的病變進行幹預。

  李和平幾年前就從相關學術文章中發現,美國支架手術中,絕對遵從指南的比例也不是特別高。該文章在解釋這一數據時,也考慮到瞭醫生的醫療判斷在手術實施與否的決策過程中,並不起到決定性作用。

  讓不少醫生更為憂心的是,有關心臟支架濫用的不準確論調太過盛行,會影響到真正需要的病人。

  社會上曾有一個常見的說法,是目前一半的心臟支架都可以不用放。這一並不來自於調查也沒有數據支撐的說法,也成為蘇州博士生舉報導師引起輿論關註的一條“佐證”。

  “如果一個急性心梗的病人,被送到一個能很好地放置支架的醫院去,想到這句話,他拒絕放支架瞭,那對於病人來說是很大的損失。”李和平對這種說法感到憂心。

  一位心血管內科臨床博士、北京市某三甲醫院心內科醫生以同樣的理由拒絕瞭采訪。她認為,衛健委的數據已經清晰證明瞭,當前支架手術絕非濫用,而是不足。對這個問題過多探討,反而會引起“胡說派”的反對,對真正的病人不利。

  霍勇在第二十一屆CCIF上指出,血管疾病介入治療病例數過度集中在大城市、大醫院的情況仍然顯著,分級質控勢在必行。

  “對於急性心肌梗死病人來說,最好的治療手段就是在6個小時內放置支架。從這角度講,我們的支架還遠遠不夠。”李和平剛剛參加瞭一項有關我國心血管疾病住院死亡率的研究。他從數據中發現,不同地區的死亡率差異非常大。而這也是目前很難迅速得到解決的問題。

  “國傢衛健委也在做疾病治療質量控制,一級一級下去,就是要尋找一些關鍵指標,來針對性地對每個醫院進行評估,給予一些幹預和培訓,能夠從能力層面提高醫療水平。”李和平說。

  中國青年報·中青在線永旺彩票記者 李晨赫 實習生 孫吉 來源:中國青年報

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